fragebogen_1 Lieber Patient, liebe Patientin, liebe Eltern, Sie möchten Ihr Kind zur kardiologischen Untersuchung vorstellen. Damit die Terminvergabe möglich genau und zielgerichtet erfolgen kann, möchten wir Sie freundlich bitten, die folgenden Fragen sorgfältig zu beantworten. Wir melden uns nach Erhalt des Fragebogens zeitnah mit einem Terminvorschlag bei Ihnen.Nachname*Vorname*Geburtsdatum*Krankenkasse*Straße / Hausnr.*PLZ / Wohnort*Telefon*E-Mail*Überweisender Arzt*Was steht auf der Überweisung?*Waren Sie bereits kardiologisch bei uns?*janeinJetzige Symptome:Auffälliges Schwitzen in Ruhe*janein weiß nicht Auffälliges Schwitzen im Schlaf*janeinweiß nichtBlausucht (Lippen/Hände/Füße)*janeinweiß nichtBlausucht (ganzer Körper)*janeinweiß nichtLuftnot in Ruhe oder bei leichter Belastung*janeinweiß nichtBrustschmerzen oder Engegefühl*janeinweiß nichtHerzklopfen/Herzstolpern/Herzrasen*janeinweiß nichtAuffällige Blässe*janeinweiß nichtSchwindel/Ohnmacht*janeinweiß nichtGewichtsverlust oder mangelnde Gewichtszunahme*janeinweiß nichtAuffälliges Übergewicht*janeinweiß nichtAndere?*janeinweiß nichtWenn ja, welche? (bitte hier eintragen) Ich habe alle Fragen gelesen und vollständig nach meinem aktuellen Wissen beantwortet.* Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.*Ausgefüllt durch:*MutterVaterBetreuerVielen Dank für Ihre Mithilfe!Senden * = erforderliche Angaben
