Lieber Patient, liebe Patientin, liebe Eltern,

Sie möchten Ihr Kind zum 1. Mal bei uns zur kardiologischen Untersuchung vorstellen. Damit die Terminvergabe möglich genau und zielgerichtet erfolgen kann, möchten wir Sie freundlich bitten, die folgenden Fragen sorgfältig zu beantworten. Wir melden uns nach Erhalt des Fragebogens zeitnah mit einem Terminvorschlag bei Ihnen.

Mutter Name/Vorname*

Vater Name/Vorname*

Geburtsjahr Mutter*

Geburtsjahr Vater*

Beruf Mutter*

Beruf Vater*

Wenn ja, welche?

Nachname des Kindes*

Vorname des Kindes*

Geburtsdatum*

Krankenkasse*

Straße / Hausnr.*

PLZ / Wohnort*

Telefon*

E-Mail*

Überweisender Arzt*

Was steht auf der Überweisung?*

Waren Sie bereits kardiologisch bei uns?*

janein

Bisherige Auffälligkeiten im Säuglings-/Kleinkind-/Schulkindalter:

Gewichts-/Wachstums- oder Gedeihprobleme*

janein weiß nicht

Störungen der Entwicklung*

janein weiß nicht

Krampfanfälle*

janein weiß nicht

Auffällig gehäufte Infektionen (z. B. Bronchitis, Lungenentzündung)*

janein weiß nicht

Appetitlosigkeit*

janein weiß nicht

Auffällige Müdigkeit*

janein weiß nicht

Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit*

janein weiß nicht

Teilnahme am Schulsport*

janein weiß nicht

Regelmäßiger Freizeitsport*

janein weiß nicht

Vereinssport*

janein weiß nicht

Anfälle von Schwindel oder Ohnmacht*

janein weiß nicht

Bekanntes Asthma bronchiale*

janein weiß nicht

Bekannter Bluthochdruck*

janein weiß nicht

Gräser-/Baumpollen- oder Hausstaubmilbenallergie*

janein weiß nicht

Andere Allergien*

janein weiß nicht

Operationen*

janein weiß nicht

Wenn ja, welche? (bitte hier eintragen)

Medikamente*

janein weiß nicht

Wenn ja, welche? (bitte hier eintragen)

Welche Erkrankungen kommen in Ihrer näheren Familie vor?

Bluthochdruck*

janein weiß nicht

Bluthochdruck unter 30 Jahren*

janein weiß nicht

Herzinfarkt*

janein weiß nicht

Herzinfarkt unter 50 Jahren*

janein weiß nicht

Schlaganfall*

janein weiß nicht

Schlaganfall unter 50 Jahren*

janein weiß nicht

Unklare Todesfälle bei sonst Gesunden unter 30 Jahren*

janein weiß nicht

Plötzliche Todesfälle unter 50 Jahren*

janein weiß nicht

Zuckerkrankheit*

janein weiß nicht

Erhöhtes Cholesterin*

janein weiß nicht

Thrombosen*

janein weiß nicht

Blutungserkrankungen*

janein weiß nicht

Herzrhythmusstörungen*

janein weiß nicht

Andere*

janein weiß nicht

Wenn ja, welche? (bitte hier eintragen)

Jetzige Symptome:

Auffälliges Schwitzen in Ruhe*

janein weiß nicht

Auffälliges Schwitzen im Schlaf*

janeinweiß nicht

Blausucht (Lippen/Hände/Füße)*

janeinweiß nicht

Blausucht (ganzer Körper)*

janeinweiß nicht

Luftnot in Ruhe oder bei leichter Belastung*

janeinweiß nicht

Brustschmerzen oder Engegefühl*

janeinweiß nicht

Herzklopfen/Herzstolpern/Herzrasen*

janeinweiß nicht

Auffällige Blässe*

janeinweiß nicht

Schwindel/Ohnmacht*

janeinweiß nicht

Gewichtsverlust oder mangelnde Gewichtszunahme*

janeinweiß nicht

Auffälliges Übergewicht*

janeinweiß nicht

Andere?*

janeinweiß nicht

Wenn ja, welche? (bitte hier eintragen)

Ich habe alle Fragen gelesen und vollständig nach meinem aktuellen Wissen beantwortet.*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.*

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MutterVaterBetreuer

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

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